NAJCZĘŚCIEJ ZADAWANE PYTANIA Z ZAKRESU GENETYKI I DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ W DYSTROFII MIĘŚNIOWEJ TYPU DMD/BMD

Odpowiedzi na pytania dla Fundacji „Parent Project Muscular Dystrophy” udzielił: dr Janusz Zimowski z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Genetyka

1) Czym jest test genetyczny?
Badanie genetyczne to badanie wykonywane dla zainteresowanej osoby z użyciem jej DNA. Dla DMD/BMD badanie polega na poszukiwaniu mutacji (zmiany/uszkodzenia) w obrębie genu dystrofiny, która to prowadzi do złego funkcjonowania tego genu. Do badania pobiera się krew, ślinę, wycinek mięśnia lub inną tkankę, w której są komórki zawierające DNA. U niektórych osób znalezienie mutacji wymaga wykonania kilku badań. Uzyskane wyniki są stałe co oznacza, że niepotrzebne jest powtarzanie badania co kilka lat. Raz uzyskany wynik jest ważny przez całe życie. Badanie można wykonać zawsze a próbka DNA jest dość trwała i może być przechowywana latami.

2) Dlaczego należy rozważyć diagnostykę genetyczną?
Badania genetyczne mają swoje zalety i ograniczenia. Dobrze jest je znać zanim przystąpi się do ich wykonania. Niewątpliwą zaletą tych badań jest to, że w większości przypadków pozwalają wykryć mutację będącą podłożem DMD/BMD, a w konsekwencji zbadać nosicielstwo u pozostałych osób w rodzinie chorego. Wyniki badań genetycznych są bezwzględnie konieczne do podjęcia doświadczalnych terapii, uzyskany wynik nie gwarantuje jednak przystąpienia do takiej terapii. Należy też pamiętać że badanie genetyczne niekiedy nie kończy się wykryciem mutacji.

3) Kiedy należy wykonać badanie genetyczne?
Dzieci z objawami DMD/BMD powinny mieć w pierwszej kolejności wykonane badanie poziomu aktywności kinazy kreatyny (inne 2 nazwy to CPK lub CK) w krwi. Badanie takie powinien zlecić lekarz pierwszego kontaktu. Gdy wynik tego badania znacznie przekracza normę należy udać się do poradni neurologicznej. Lekarz neurolog po wykonaniu odpowiednich badań chorej osoby stawia wstępne rozpoznanie i kieruje na badania genetyczne, lub kieruje rodzinę do poradni genetycznej.
4) Jaka jest najlepsza metoda diagnostyki genetycznej?
Istnieje szereg metod badawczych jakie stosuje się w DMD/BMD. Inaczej postępuje się gdy zachorowanie jest pierwszym przypadkiem w rodzinie, a inaczej gdy w rodzinie byli lub są inni chorzy, jeszcze inaczej postępuje się gdy u któregoś z chorych wcześniej poznano mutację. Gdy rozpoczyna się poszukiwanie mutacji najlepszą metodą jest technika MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification – multipleksowa amplifikacja połączonych działaniem ligazy sond molekularnych), która pozwala na wykrycie dwóch najczęstszych rodzajów mutacji tj. delecji i duplikacji (stanowią one około 3 wszystkich mutacji). Nie znalezienie mutacji tą metodą sugeruje potrzebę poszukiwania mutacji punktowej, która wymaga techniki sekwencjonowania genu dystrofiny. Gdy poznana jest mutacja a badanie służy potwierdzeniu postawionego rozpoznania u kolejnego chorego chłopca wybiera się metodę szybszą i tańszą – na ogół PCRmultipleks lub PCR-RFLP.

5) Co oznacza wynik badania genetycznego?
Wykrycie mutacji chorobotwórczej jednoznacznie potwierdza rozpoznanie dystrofii mięśniowej Duchenne’a/Beckera. Wykrycie takiej mutacji ułatwia diagnozę molekularną kolejnej osoby w rodzinie i ułatwia ustalenie nosicielstwa mutacji przez kobiety z rodziny chorego. Nie znalezienie mutacji nie jest równoznaczne z wykluczeniem postawionego rozpoznania choć może wynikać z błędnej diagnozy lekarskiej. Dalsze badania mogą być konieczne np. pobranie wycinka mięśniowego i badanie w nim białka dystrofiny. Niekiedy wykonane wszystkie możliwe badania DNA nie pozwalają wykryć mutacji w genie dystrofiny. Pozostaje czekać na nowe metody badawcze, które mogą być dostępne w nadchodzącej przyszłości. Rzadko możliwa jest sytuacja, gdy wykryta zmiana w DNA nie jest prosta do interpretacji – nie wiadomo czy jest ona mutacją odpowiedzialną za pojawienie się DMD/BMD czy pewną naturalną zmiennością w ludzkim DNA.
6) O czym powinno się wiedzieć zanim zostanie wykonana diagnostyka genetyczna?
Przed rozpoczęciem badań powinniście Państwo wiedzieć: •Jakie badania mogą zostać zlecone, •Jaką informację otrzymacie Państwo w wyniku tych badań, •Dlaczego wybrano takie badania, •Jak długo będziecie Państwo czekać na wyniki, •Co oznacza wykrycie mutacji, •Co można/należy zrobić gdy mutacja nie zostanie wykryta. 3 Badanie genetyczne zleca albo lekarz neurolog po zbadaniu chorego dziecka albo lekarz poradnik genetyk po zapoznaniu się z wynikami badania neurologicznego i zebraniu wywiadu rodzinnego.

7) Czy muszę pokryć koszty badania genetycznego?
Nie, na podstawie skierowania do poradni genetycznej i dowodu ubezpieczenia. Jednak tylko w zakresie poszukiwania delecji i duplikacji. Poszukiwanie mutacji punktowej jeszcze nie jest rutynowo dostępne.
8) Co oznacza jeżeli mutacja nie zostanie wykryta?
Nie znalezienie mutacji nie jest równoznaczne z wykluczeniem postawionego rozpoznania. Istnieje grupa około 5% osób chorych, u których badaniem immunohistochemicznym (identyfikacja dystrofiny za pomocą przeciwciał monoklonalnych w preparacie mikroskopowym wykonanym z wycinka mięśnia) potwierdzono rozpoznanie DMD/BMD a mimo tego nie jest możliwe wykrycie mutacji w genie dystrofiny. W takim przypadku pozostaje czekać na postęp w badaniach molekularnych i pojawienie się nowej techniki diagnostycznej.

9) Jeżeli wykonano biopsję mięśnia, czy potrzebuję również diagnostyki genetycznej?
Tak. Co prawda, badanie wycinka mięśnia pozwala ocenić ilość dystrofiny we włóknie mięśniowym, a tym samym postawić właściwą diagnozę kliniczną, jednak to badanie genetyczne służy poznaniu prawdziwej przyczyny choroby i dodatkowo umożliwia: •przewidywanie postępów choroby (w pewnym ograniczonym zakresie), •dołączenie do pojawiających się eksperymentalnych terapii (obecnie “exon skiping”, “PTC124”), •badanie nosicielstwa mutacji, •wykonanie diagnozy prenatalnej na wczesnym etapie ciąży. Dodatkowo badanie genetyczne może mieć wpływ na plany życiowe rodzin dotkniętych DMD/BMD. Pozwala na podjęcie świadomej decyzji dotyczącej prokreacji (badanie prenatalne, urodzenie zdiagnozowanego dziecka, rezygnacja z posiadania potomstwa, decyzja o adopcji).

10) Jeżeli wykonano diagnostykę genetyczną w przeszłości, czy muszę powtarzać badanie?
Wykonywane do niedawna badania polegały na sprawdzeniu obecności wybranych fragmentów genu dystrofiny, tych które najczęściej ulegają delecji. Jeżeli badanie to wykryło delecję i określiło jej końce (ustaliło wpływ na tzw. ramkę odczytu) nie ma potrzeby powtórzenie badania techniką MLPA. Natomiast jeżeli badanie nie doprecyzowało zakresu delecji, lub dało wynik negatywny należy je powtórzyć – koniecznie techniką MLPA.

11) Jeżeli jestem dorosłą kobietą ze zdrowymi dziećmi, ale mam w rodzinie krewnych z DMD/BMD czy muszę wykonać diagnostykę genetyczną?
W sytuacji gdy ma Pani zdrowe dzieci, a w rodzinie ze strony Pani matki, jest/był przypadek dystrofii mięśniowej Duchenne’a/Beckera może być Pani nosicielką mutacji w genie dystrofiny. Nosicielstwo może 4 Pani przekazać swoim córkom. W takiej sytuacji zaleca się podjęcie próby badania nosicielstwa zmutowanego genu. W pierwszej kolejności konieczne jest odszukanie wyników badań osoby chorej. Z nich będzie wiadomo czy została już wykryta mutacja, której można poszukiwać w badaniu nosicielstwa. Jeżeli takie badanie zakończyło się niepowodzeniem można obecnie wykonać badanie techniką MLPA. Jeżeli mimo wszystko nie uda się wykryć mutacji to za pomocą śledzenia dziedziczenia poszczególnych kopii genu dystrofiny (analiza sprzężeń) można podjąć próbę badania nosicielstwa u kobiet z rodziny chorego. Nawet gdy nie dostępne jest DNA chorego chłopca można podjąć próbę badania nosicielstwa u kobiet blisko z nim spokrewnionych. W takiej sytuacji prawdopodobieństwo uzyskania wyniku informatywnego wynosi około 50%. W sytuacji wykrycia nosicielstwa mutacji w genie dystrofiny zaleca się opiekę kardiologiczną – nosicielstwo mutacji w genie dystrofiny może uszkadzać prawidłową pracę serca. Nosicielka DMD/BMD ma prawo do diagnozy prenatalnej. W Zakładzie Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii przechowywane są kopie wszystkich wydanych wyników i próbki DNA od wszystkich badanych osób. Obecnie tworzona jest ogólnopolska baza danych pacjentów dotkniętych DMD/BMD do której zostaną przekazane wszystkie wyniki DNA. Tak więc będzie możliwe łatwe i szybkie odpowiedzenie na pytania dotyczące uzyskanych do tej por wyników.

12) Jeżeli jestem matką chłopca z DMD/BMD czy mogę wykonać diagnostykę genetyczną?
Badanie genetyczne można wykonać u wszystkich matek chłopców z dystrofią mięśniową Duchenne’a/Beckera jednak nie jest ono potrzebne gdy matka chorego chłopca ma/miała brata lub kuzyna dotkniętego DMD/BMD. W takiej sytuacji jest ona pewną nosicielką choroby. Podobnie uważa się, że matka co najmniej dwóch chorych synów jest nosicielką choroby, choć w tym przypadku nie można wykluczyć nosicielstwa germinalnego tzn. mutacja może być tylko w komórkach rozrodczych a komórki ciała są od niej wolne. Wśród kobiet, które urodziły jednego chorego chłopca i nie mają w rodzinie nikogo dotkniętego tą samą chorobą 2 na 3 są nosicielkami a u 1 zaszła nowa mutacja która wywołała DMD/BMD. We wszystkich przypadkach wątpliwych u kobiet zainteresowanych badaniem nosicielstwa należy wykonać takie badanie. Należy to zrobić przede wszystkim aby, gdy kobieta jest nosicielką, mogła być poddana opiece kardiologicznej, mogła świadomie decydować o prokreacji i mogła, gdy tego chce, wykonać badanie prenatalne.

13) Jeżeli jestem nosicielką a zmutowany chromosom X odziedziczyłam po zdrowym ojcu, co to oznacza?
Taka sytuacja może być wywołana najprawdopodobniej pojedynczą mutacją w plemniku, który połączył się z komórką jajową dając zygotę – nosicielkę; duża część mutacji zachodzi w spermatogenezie. Nie można jednak wykluczyć zjawiska germinalnej mozaikowości u zdrowego mężczyzny. 5 Potwierdzeniem tej możliwości byłaby druga córka nosicielka.

14) Metody diagnostyczne oferowane w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie i dlaczego akurat ta metoda?
Metody stosowane w Instytucie Psychiatrii i Neurologii służące weryfikacji rozpoznania klinicznego to przede wszystkim technika MLPA mająca za zadanie wykrycie delecji i duplikacji w obrębie genu dystrofiny. Badanie nosicielstwa wykonywane jest za pomocą analizy sprzężeń czyli śledzenia dziedziczenia haplotypów sprzężonych z chorobą oraz za pomocą MLPA gdy u chorego chłopca uda się wykryć delecję lub duplikację. Ze względu na brak odpowiedniego finansowania i braki etatowe poszukiwanie mutacji punktowych odbywa się w ograniczonym zakresie.

15) Jakie mutacje powodują DMD/BMD?
Dominującymi mutacjami wywołującymi DMD/BMD (60% przypadków zachorowań) są delecje wielkości co najmniej jednego eksonu genu dystrofiny (powyżej 100 nukleotydów). 10-15 % przypadków zachorowań wywołują duplikacje podobnej do delecji wielkości. Około 1 wszystkich przypadków zachorowań wywołanych jest tzw. mutacjami punktowymi czyli taką zmianą w sekwencji DNA, która jest mniejsza od jednego eksonu (zwykle poniżej 100 nukleotydów). Może to być mała jedno-, kilku- lub kilkunastonukleotydowa delecja/duplikacja, lub może to być zamiana (podstawienie) jednego nukleotydu innym. Skutkiem każdej delecji lub duplikacji może być tzw. przesunięcie ramki odczytu czyli sposobu czytania informacji genetycznej prowadzące do pojawienia się kodonu „stop”. Powoduje to upośledzenie syntezy dystrofiny i powstawanie skróconego białka. Podobnie jednonukleotydowe podstawienie może wprowadzić do sekwencji DNA kodon „stop”.

16) Co oznacza, że wystąpiła mutacja spontaniczna lub mozaikowatość gonad?
Mutacje spontaniczna to nowa mutacja w genie. Powstaje ona w DNA komórki rozrodczej na etapie oogenezy lub spermatogenezy. Tylko powstanie nowego organizmu z takiej komórki (oczywiście po zapłodnieniu) pozwoli dowiedzieć się o zajściu mutacji. Mozaikowość gonad (mozaikowość germinalna) to sytuacja gdy w części komórek rozrodczych (może wszystkich) obecna jest mutacja. Pozostałe komórki zarówno rozrodcze jak i tzw. somatyczne (komórki ciała) nie mają w swoim DNA tej mutacji. Mozaikowość germinalną można wykryć tylko pośrednio. Dzieje się tak gdy badanie nosicielstwa matki chorego chłopca dotkniętego DMD/BMD wykonane z użyciem jej komórek somatycznych wykazuje, że nie jest ona nosicielką a mimo to rodzi ona drugiego chorego syna. Sytuacja taka może dotyczyć około 5% kobiet, u których w badaniu molekularnym wykluczono nosicielstwo DMD/BMD.

17) Mam trzech synów i tylko jeden jest chory, jak to możliwe?
Chorobę wywołuje mutacja w genie dystrofiny położonym na chromosomie X. Mężczyzna dziedziczy chromosom X od matki, od ojca otrzymuje chromosom Y. Jeżeli gen dystrofiny jest uszkodzony to u mężczyzny rozwija się choroba bo brak jest prawidłowej kopii tego 6 genu (na chromosomie Y nie ma genu dystrofiny). W opisanej rodzinie możliwe są dwa wytłumaczenia: - Matka synów nie jest nosicielką mutacji a chorobę wywołała pojedyncza sporadyczna mutacja, która wystąpiła tylko u chorego chłopca. - Matka synów jest nosicielką mutacji lecz zdrowi synowie odziedziczyli od niej chromosom X, w którym gen dystrofiny jest prawidłowy, zaś chory syn odziedziczył od niej drugi chromosom X z uszkodzonym genem dystrofiny.

Diagnostyka prenatalna w DMD/BMD

1) Czym jest diagnostyka prenatalna?
Diagnostyka prenatalna jest badaniem wykonywanym na komórkach płodowych. Jej celem jest wykrycie/wykluczenie mutacji wykrytej wcześniej u osoby chorej z rodziny dotkniętej DMD/BMD.

2) Kiedy się ją wykonuje?
Najwcześniejszym momentem wykonania badania prenatalnego jest 11-12 tydzień ciąży.

3) Kto powinien wykonać diagnostykę prenatalną?
Diagnostykę prenatalną zaleca się matkom chorych chłopców dotkniętych DMD/BMD oraz wszystkim kobietom u których potwierdzono nosicielstwo choroby.

4) Co oznacza wynik badania prenatalnego?
Wynik badania prenatalnego mówi czy w płodowym DNA wykryta została mutacja wcześniej wykryta u probanda.

5) Jeżeli u mojego syna mutacja nie została wykryta to czy mogę wykonać diagnostykę prenatalną u kolejnego potomstwa?
W sytuacji braku wykrytej mutacji diagnostyka prenatalna jest możliwa. Pozwoli ona na wczesnym etapie ciąży ustalić płeć płodu. Jeżeli będzie to dziewczynka (prawdopodobieństwo 50%) najpewniej będzie zdrowa, jeżeli będzie to chłopiec i odziedziczy inny chromosom X niż Pani chory syn również będzie zdrowy. Niestety wykrycie płci męskiej i wykrycie tego samego chromosomu X, który jest u chorego syna nie pozwala na jednoznaczny wynik – można będzie jedynie powiedzieć, że prawdopodobieństwo wystąpienia DMD/BMD wynosi wtedy 66%.

6) Jeżeli w mojej dalszej rodzinie zostały zanotowane przypadki DMD/BMD czy również mogę wykonać diagnostykę prenatalną?
Diagnostyka prenatalna w takiej sytuacji powinna być poprzedzona badaniem nosicielstwa DMD/BMD. 7) Jestem nosicielką jakim ryzykiem jest obarczone moje przyszłe potomstwo? Wszystkie dziewczynki powinny być zdrowe, zaś chłopiec ma 50% ryzyko choroby.

 

Najczęściej zadawane pytania z zakresu genetyki-DMD

 

pomagaja

rejestr_DMD

wzorce

btn_facebook

Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej:
sprawdź tutaj.

ankieta