Standardy opieki nad chorymi na dystrofię mięśniową typu Duchenne’a.
Zalecenia Treat-NMD „w pigułce”

Wprowadzenie

Poniższy tekst stanowi krótkie omówienie opracowanych przez organizację Treat-NMD standardów zalecanego postępowania w stawianiu diagnozy i opiece nad chorymi na dystrofię mięśniową Duchenne’a (DMD). Wersja wstępna, oparta w ramach możliwości na opublikowanych dotychczas wskazówkach (zobacz poniżej: Literatura), została poprawiona w następstwie dyskusji ekspertów, reprezentujących następujące dziedziny: diagnostyka, neurologia, gastrologia i żywienie, pulmonologia, kardiologia, ortopedia, psychologia społeczna, rehabilitacja i stomatologia.
Celem tego tekstu jest szybkie rozpowszechnienie istniejącej wiedzy w tej dziedzinie, zanim zostaną ukończone prace nad bardziej szczegółową wersją zaleceń dotyczących opieki, prowadzone w tej chwili przez Amerykańskie Centrum Kontroli Chorób (z ang. the US Center for Disease Control, w skrócie CDC) przy współpracy z Treat-NMD. Zamieszczone tutaj wskazówki należy uważać za zgodne z zaleceniami ekspertów i choć nie są oparte na systematycznie prowadzonych badaniach, reprezentują metody powszechnie uważane za skuteczne. Możliwości wykorzystania tych wytycznych będą znacznie się różnić w zależności od kraju czy regionu. W tych miejscach, gdzie nie jest obecnie możliwym zastosowanie się do wskazówek, standardy te mogą posłużyć jako cel, do którego należy dążyć. Niniejszy tekst, zalecenia CDC oraz tytuły głównych publikacji na temat standardów zostaną zamieszczone na stronie Treat-NMD w dziale standardy opieki (www.treat-nmd.eu/soc)

Diagnoza DMD

- Wizyta u lekarza: konieczna jest obserwacja sposobu, w jaki dziecko próbuje biegać, skakać, wchodzić po schodach czy wstawać z podłogi. Do często występujących objawów należą: kołyszący sposób chodzenia z częstymi upadkami, problemy ze wstawaniem z podłogi, chodzenie na palcach, rzekomy przerost mięśni łydek. Badanie może odkryć osłabione lub zanikłe odruchy mięśniowe oraz zwykle obecny objaw Gowersa, czyli wstawanie do pozycji wyprostowanej, „wspinając się po sobie” za pomocą rąk. Wiele objawów osłabienia mięśni ksobnych można łatwiej zaobserwować na korytarzu niż podczas badania w pokoju lekarskim.

- Osoczowa kinaza kreatynowa (CK): znaczne podwyższenie jej poziomu w surowicy (przynajmniej 10-20 razy, a często nawet więcej) jest niespecyficznym objawem lecz zawsze występującym. Wysoki poziom CK powinien skłonić do szybkiej konsultacji specjalistycznej w celu potwierdzenia diagnozy. Lekarze powinni być świadomi, że w przypadku DMD występuje podwyższony poziom enzymów wątrobowych ASPAT i ALAT. Nagłe podwyższenie tych enzymów może wskazywać na wystąpienie wysokiego poziomu CK.

- Testy genetyczne: w 70% przypadków występuje delecja genu dystrofiny, w 6% - jego duplikacja, natomiast pozostałe przypadki to mutacja punktowa. Obecnie dostępne testy genetyczne w kierunku DMD nie są jednoznaczne, tak że negatywny wynik w testach początkowych nie wyklucza choroby. Ważnym jest, aby dobrze zrozumieć oferowane przez dane laboratorium testy i ich ograniczenia – konsultacja specjalistyczna może okazać się konieczną. Diagnoza laboratoryjna powinna być możliwa w więcej niż 95% przypadków.

- Biopsja mięśnia: w wycinku mięśnia widoczne będą ogólne oznaki dystrofii mięśniowej, w tym degeneracja włókna mięśnia, regeneracja mięśnia oraz zwiększona ilość tkanki łącznej i tłuszczowej. Ponadto analiza pobranego materiału zawsze wykaże nieprawidłową budowę dystrofiny, co stanowi uzupełnienie badań genetycznych w potwierdzeniu diagnozy. Po analizie dystrofiny należy przeprowadzić genetyczne testy molekularne, aby móc zaoferować pomoc specjalistyczną dla pozostałych członków rodziny chorego dziecka.

- Integralną częścią procesu diagnozy są genetyczne testy molekularne w kierunku nosicielstwa matki. Nawet jeśli choroba spowodowana jest nowo powstałą mutacją, istnieje 10% ryzyko, że jest nawrotem mutacji powstałej w wyniku mozaikowatości w linii komórek rozrodczych. Pomoc specjalistyczna powinna być także zaoferowana siostrom i ciotkom (ze strony matki) w wieku rozrodczym, jeśli to matka jest nosicielką mutacji.

- Wsparcie: w okresie przeprowadzania diagnozy pomocnym będzie kontakt z członkiem organizacji oferującej wsparcie oraz zasięgnięcie informacji na temat istniejących grup wsparcia dla rodziców i pacjentów, takich jak lokalne organizacje charytatywne działające na rzecz DMD oraz organizacja Parent Project.

- Efekty uboczne: monitorowanie skuteczności i przeciwdziałanie możliwym do przewidzenia efektom ubocznym powinno przebiegać jednocześnie (http://enmc.org/workshop/?id=21&mid=88). Do głównych efektów ubocznych zaliczyć można zmiany behawioralne, zahamowanie wzrostu, nadmierny przyrost masy ciała, osteoporozę, nieprawidłową tolerancję glukozy, zahamowanie czynności nadnerczy i układu odpornościowego, niestrawności, owrzodzenia trawienne, zaćmę i zmiany skórne. Dlatego ważne jest, aby kontrolować masę ciała, wzrost, ciśnienie tętnicze, przeprowadzać badanie moczu na obecność glukozy, obserwować, czy nie pojawiają się objawy zespołu Cushinga, zmiany nastrojubehawioralne lubosobowościowe, zmiany w układnie trawiennym i skórne, efekt „czerwonych oczu”, złamania kości i nawracające infekcje.

Układ pokarmowy – żywienie

- Od najmłodszych lat żywienie powinno odbywać się zgodnie z zaleceniami dietetycznymi, ze szczególnym uwzględnieniem zdrowych nawyków żywieniowych, z których korzyści czerpać może cała rodzina. Ze szczególną uwagą należy nadzorować przyrost masy ciała, dostarczanie organizmowi odpowiedniej ilości wapnia, witaminy D i sodu. Kontrola apetytu powinna zostać wzmożona, zwłaszcza w okresie kuracji sterydami.

- Wagę powinno się kontrolować raz - dwa razy do roku, jeżeli nie występują żadne problemy żywieniowe. Jeśli istnieje podejrzenie o nadwagę lub niedowagę, należy częściej kontrolować przyrost masy ciała. Powinno się również wziąć pod uwagę spodziewane zmiany w wadze (np. przy utracie zdolności chodzenia, przed poważną operacją).

- Idealna waga dziecka zależna jest od jego wzrostu oraz wielkości zaniku beztłuszczowej masy ciała (jak ma to miejsce w dystrofii Duchenne’a). To, czy dziecko ma nadwagę można odczytać z siatki percentylowej, odnajdując na niej wzrost i wagę dziecka. Bardziej niezawodnym sposobem pomiaru otyłości jest wskaźnik masy ciała (WMC; z ang. BMI – Body Mass Index), wyrażający stosunek masy ciała wyrażonej w kilogramach do kwadratu wzrostu pacjenta podanego w metrach (kg/m2, percentyle dostosowane są do płci i wieku) i również można go odczytać z wykresu. Zalecenia dietetyczne powinny być oparte na ocenie klinicznej dziecka, bazującej na aspektach emocjonalnych, psychosocjalnych i rodzinnych.

- W celu uniknięcia nadwagi, porada dietetyka powinna nastąpić już w czasie diagnozy, a potem przy rozpoczęciu kuracji sterydowej i w momencie utraty zdolności chodzenia. Z konsultacji dietetyka należy także skorzystać, jeżeli występuje tendencja do niedowagi.

- W przypadku nadwagi najlepiej celować w utratę 0,5 kg masy ciała miesięcznie, bądź dążyć do ustabilizowania wagi, jeśli preferowane jest powolne unormowanie.

- Problemy z niedożywieniem pojawiają się najczęściej w momencie, kiedy chłopiec zaczyna używać wózka inwalidzkiego (około 12-13 roku życia) i mogą mieć wieloczynnikowe podłoże. Pierwszym krokiem w walce z tym problemem jest ocenienie wartości dziennego spożycia pokarmów i jeśli to konieczne zoptymalizowanie diety poprzez dodanie substancji białkowo-energetycznych. Drugim krokiem w poważniejszych stanach niedożywienia jest żywienie dojelitowe w nocy.

- Przed każdą poważniejszą operacją należy zawsze określić stan odżywienia dziecka, w szczególności należy wyleczyć niedożywienie. Pacjenci z nadwagą, u których może wystąpić niewydolność oddechowa w czasie snu, powinni dodatkowo przed operacją mieć oznaczoną saturację nocną.

- W szczególności u chłopców leczonych sterydami, jeżeli dieta nie dostarcza odpowiedniej ilości wapnia i witaminy D, ich niedobory powinny być uzupełnione przez podanie odpowiednich preparatów.Zalecana ilość spożycia wapnia dziennie to: 4-8 lat: 800 mg/d, 9-18 lat: 1300 mg/d, natomiastprawidłowa ilość spożycia witaminy D na dzień to: 
400 IU)

- W późniejszym stadium rozwoju choroby mogą wystąpić trudności w przełykaniu. Jeśli będą one przyczyną aspiracji lub/i niedożywienia wskazane jest karmienie przez sondę żołądkową lub przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG).

Opieka pulmonologiczna

- Obserwacja układu oddechowego: seryjne pomiary maksymalnej pojemności życiowej płuc (FVC: wartość bezwzględna i przewidywana ze względu na wzrost dziecka, rozpiętość ramion czy długość kości łokciowej) pozwoli na udokumentowanie postępu osłabienia mięśni oddechowych. Gdy pojawią się pierwsze oznaki kliniczne h-ipowentylacji podczas snu lub gdy FVC spadnie do 1,25 | lub <40% przewidywanej wartości, seryjne przeprowadzanie saturacji w czasie snu pozwoli na rozpoznanie nocnej niewydolności oddechowej. Pomiary te mogą być wykonane w domu za pomocą małych, przenośnych urządzeń. W czasie każdej wizyty w poradni, lekarz powinien sprawdzić możliwą obecność symptomów niewydolności oddechowej.

- Obserwacja sprawności oddechowej: seryjne pomiary szczytowego przepływu wydechowego (z ang. PCF – Peak Cough Flow) pozwalają na monitorowanie sprawności oddechowej. W momencie, gdy PCF spadnie do 270 |/min u chłopców niechodzących wskazane jest zastosowanie metod wspomagających kaszel, takich jak: wspieranie oddechu, zwiększanie pojemności oddechowej, zastosowanie specjalnych urządzeń tzw. asystorów kaszlu (koflatorów). Należy je wprowadzić, zanim PCF spadnie poniżej 160 |/min.

- Profilaktyka chorób klatki piersiowej: w momencie, gdy FVC zacznie spadać, chłopcy stają się podatni na różne infekcje górnych dróg oddechowych i powinni przejść szczepienia przeciwko grypie, krztuścowi i pneumokokom.

- Leczenie infekcji górnych dróg oddechowych : w przypadku pojawienia się niewydolnego kaszlu powinno się natychmiast podać antybiotyki. Powinno się także przyswoić techniki fizjoterapeutyczne, takie jak drenaż ułożeniowy czy wspomaganie kaszlu, które być może trzeba będzie zastąpić asystorem kaszlu oraz technikami mającymi na celu zwiększenie pojemności oddechowej, takimi jak oddychanie z uruchomieniem nerwu językowo-gardłowego.

- Leczenie nocnej hipowentylacji: podczas każdej wizyty u lekarza należy zwrócić uwagę, czy występują symptomy nocnej hipowentylacji. Jeśli tak, wskazane jest zastosowanie jednej z nieinwazyjnych metod wentylacji (z ang. NIV – non-invasive nocturnal ventilation). NIV należy również zastosować, jeżeli badanie kapnograficzne przeprowadzone w nocy lub polisomnograficzne wykaże niski poziom SaO2 lub podniesiony poziom pCO2.

- Nieinwazyjne metody wentylacji powinny być stosowane również w ciągu dnia, jeżeli będzie się utrzymywał obniżony poziom SaO2 lub podwyższony poziom pCO2. Wentylacje przerywane przy użyciu ustnika i dodatniego ciśnienia przyniosą pacjentowi większą ulgę.

- Pacjenci stosujący NIV i ich opiekunowie powinni przejść dokładne szkolenie wykonywania wentylacji. Ich wiedza powinna być systematycznie uzupełniana jako integralna część leczenia. Komplikacje, które można napotkać stosując NIV to: nieszczelność respiratora, rozszerzanie żołądka, suchość śluzówek i deformacja kości twarzy.

- Metody znieczulające powinny być tak dobrane, aby w czasie i po operacji zminimalizować depresję układu oddechowego i krążeniowego. Mogą one także wymagać inwazyjnego monitorowania i dostępu do oddziału intensywnej opieki. Należy unikać stosowania depolaryzujących środków zwiotczających, gdyż stanowią one ryzyko wystąpienia hiperkalemii.

Opieka kardiologiczna

- Obserwacja: wykonanie badań kardiologicznych (echokardiogram, ECG) wskazane jest już na etapie diagnozy i powinno się odbywać co dwa lata do osiągnięcia wieku 10 lat a następnie raz do roku lub częściej, jeżeli wykryto nieprawidłowości. Bez względu na wiek pacjenta badania kardiologiczne powinny być wykonane przed każdym znieczuleniem ogólnym. U pacjentów, u których występuje słabe okno akustyczne dla echokardiogramu wskazany jest rezonans magnetyczny (MRI).

- Wykryte nieprawidłowości rytmu serca powinny zostać natychmiastowo zdiagnozowane i leczone. U pacjentów z podejrzeniem zaburzeń rytmu serca powinno się zastosować okresowe monitorowanie metodą Holtera.

- Profilaktyka: należy rozpocząć podawanie inhibitorów ACE, jeżeli echokardiogram wykaże nieprawidłowości pracy serca nawet w stanie przedklinicznym. Długoletnie badania wykazały, że wczesne zastosowanie inhibitorów ACE może zapobiec późniejszemu pogorszeniu stanu serca. Choć kuracja inhibitorami ACE u dzieci w wieku 5-10 lat w stanie przedklinicznym rekomendowana jest przez kilka ośrodków medycznych, wciąż nie ma jednomyślnej opinii co do ich skuteczności.

- Leczenie: zależy od rodzaju i stanu kardiomiopatii. Najczęściej występuje kardiomiopatia rozstrzeniowa. W przypadku postępujących nieprawidłowości pracy serca należy podawać inhibitory ACE wraz z beta-blokerem, który może być zastosowany od razu lub po jakimś czasie stosowania inhibitorów ACE, gdy wystąpi taka potrzeba. W przypadku niewydolności serca do leczenia należy włączyć leki moczopędne i inne adekwatne. U pacjentów z poważnymi nieprawidłowościami akcji serca wskazana jest terapia antykoagulantami, w celu zapobiegania uogólnionej chorobie zakrzepowo-zatorowej.

- Arytmie: choć arytmia komorowa może wystąpić w każdym wieku, jej najczęstsze przypadki notowane są w późnym stanie kardiomiopatii spowodowanej niedoborem dystrofiny. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń pracy serca powinni przechodzić okresowe badanie metodą Holtera. Pojedyncze przedwczesne pobudzenia komorowe nie wymagają leczenia, jednakże należy monitorować stan serca. W przypadku wystąpienia poważniejszych arytmii komorowych należy rozpocząć leczenie, pamiętając o możliwości wystąpienia efektu ubocznego w postaci osłabienia skurczu mięśnia sercowego.

- Nosicielki powinny przechodzić badania kardiologiczne (echokardiogram i ECG) co pięć lat lub częściej w przypadku pojawienia się nieprawidłowości pracy serca.

Ortopedia

- Szyny: u dzieci chodzących szyny powinno się stosować w nocy, jeżeli nastąpiła utrata prawidłowego stopnia zgięcia grzbietowego stopy, zanim zgięcie grzbietowe będzie całkowicie niemożliwe. Nie należy stosować ortez stawu skokowego (AFO) w ciągu dnia u dzieci chodzących.

- Dzieci niechodzące: należy stosować ? stawu skokowego do pozycji siedzącej, ponieważ przeciwdziałają powstaniu bolesnych przykurczy, mających negatywny wpływ na postawę. U niektórych dzieci wystąpi potrzeba przecięcia ścięgien, choć ortezy (AFO) będą potrzebne również i po operacji.

- Ortezy stabilizujące staw skokowy i kolanowy (KAFO) należy zastosować, aby opóźnić powstanie przykurczy i przedłużyć chodzenie. Pionizatory stałe i parapodia mogą opóźnić wystąpienie przykurczy u dzieci niechodzących.

- Kręgosłup u chorych na DMD zaczyna się deformować po 10 roku życia, jeżeli dziecko wcześniej nie przeszło długotrwałej kuracji kortykosteroidami. Zaleca się chirurgiczne unieruchomienie kilku kręgów, jeżeli deformacja kręgosłupa postępuje lub gdy kąt Cobba przekroczył 25-30 stopni.

Opieka psychosocjalna

- Wizyta domowa specjalisty powinna być zaoferowana każdej rodzinie zaraz po zdiagnozowaniu choroby, aby pomóc rodzinie w rozwiązaniu problemów emocjonalnych i praktycznych, powstałych wraz ze świadomością konsekwencji diagnozy. Do tych problemów można zaliczyć: obawa straty, poczucie winy, złość, rozmowy z chorym dzieckiem i jego rodzeństwem o chorobie, problemy związane z poruszaniem się w domu, dostępem do szkoły i miejsc, w których dziecko może spędzać czas wolny oraz przeszkody w drodze do samodzielności.

- Wsparcie socjalne (informacja, poparcie, porada) oraz psychologiczne powinno być obecne w czasie zmian lub kryzysu. Do takich przypadków należą: rozważania nad kolejnym dzieckiem, przeprowadzka lub przystosowanie domu, utrata zdolności chodzenia, operacja, problemy z sercem i z oddychaniem, rozpoczęcie nauki na uczelni wyższej lub rozpoczęcie pracy, ostatnie dni życia i śmierć.

- Pomoc psychologiczna dla chorego dziecka i jego rodziny powinna pojawić się w momencie powstania problemów emocjonalnych lub behawioralnych.

- Wczesne zidentyfikowanie trudności w uczeniu się lub zdiagnozowanie autyzmu pozwala na dostarczenie rodzicom i nauczycielom informacji dotyczących sposobu radzenia sobie z powstałymi problemami.

Rehabilitacja

- Coroczna ocena stanu zdrowia chorego dziecka w zakresie neurologii, pulmonologii i kardiologii najlepiej aby była wykonywana przez scentralizowaną jednostkę rehabilitacyjną dla chorych na DMD.

- Od czasu diagnozy chłopcy powinni raz - dwa razy do roku przechodzić ocenę stanu zdrowia, dokonywaną przez terapeutów (fizjoterapeutów lub terapeutę zajęciowego), posiadających specjalne doświadczenie w chorobach neuromięśniowych. Przerwy pomiędzy takimi ocenami zależą od wieku chłopca, jego zdolności funkcjonalnych i postępu choroby.

- Celem tych ocen jest zaplanowanie zabiegów, aby zoptymalizować fizyczne, socjalne i intelektualne zdolności dziecka. Plan ten powinien zapewnić lekarzy i rodziców, że posiadają oni wiedzę na temat kolejnych wydarzeń i etapów postępu choroby, zanim wydarzenia te i etapy nastąpią. Oceny fizycznych zdolności dziecka, następujące w określonych odstępach czasu, potrzebne są do określenia tempa postępu choroby.

- Główne zadanie fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych polega na stymulowaniu aktywności i działaniu na rzecz pobudzenia czynności życiowych chorego. Ponadto zabiegi terapeutyczne opóźniają i zmniejszają komplikacje spowodowane utratą siły mięśni, są źródłem wskazówek dotyczących aktywności, możliwości i ulepszeń, które sprawią, że chory będzie wiódł aktywne socjalnie życie wraz z rodziną i przyjaciółmi.

- Rekomendowane są coroczne domowe wizyty (oceny) przeprowadzane przez interdyscyplinarny zespół specjalnej jednostki rehabilitacyjnej chorych na DMD, mające na celu udzielenie wsparcia rodzinie i lokalnemu zespołowi fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, pracowników socjalnych i nauczycieli.

- Ćwiczenia: ćwiczenia wysiłkowe nie są wskazane, ponieważ ich użyteczność jest wątpliwa, gdyż mogą przyspieszyć zniszczenie mięśni. W zamian poleca się umiarkowane ćwiczenia, zwłaszcza w basenie terapeutycznym. Dzieci, którym podaje się sterydy, mogą nabyć dodatkowe zdolności ruchowe, umożliwiające im jazdę na rowerze, co zachęca do samodzielnych zabaw i interakcji z rówieśnikami.

- Wózki inwalidzkie: chorzy powinni być wyposażeni w wózki inwalidzkie, co polepszy ich mobilność i zwiększy niezależność. W celu zapobiegania wadom postawy, powodowanym przez przykurcze i nieprawidłową pozycję siedzącą, wózki inwalidzkie powinny być wyposażone w regulację kąta nachylenia oparcia i siedziska oraz wkładki profilujące.

- Rekomenduje się coroczne zcentralizowane kursy dla dzieci i dorosłych chorych na DMD oraz ich rodzin. Kursy te są organizowane przez stowarzyszenie NMD przy współpracy z centralną jednostką rehabilitacyjną.

Opieka stomatologiczna i jamy ustnej

- Chłopcy chorzy na DMD powinni udać się na wizytę do stomatologa posiadającego szerokie doświadczenie i szczegółową wiedzę na temat DMD, najlepiej w specjalistycznej klinice. Zadaniem takiego stomatologa jest dostarczenie wysokiej jakości leczenia, zapewnienie zdrowia jamy ustnej i dobrego samopoczucia, a także stanowienie źródła wsparcia dla rodziny chłopca i jego lokalnego dentysty. Stomatolog ten powinien mieć świadomość specyficznych różnic w rozwoju uzębienia i szkieletu u chłopców chorych na DMD oraz współpracować z dobrze poinformowanym i doświadczonym ortodontą.

- Opieka stomatologiczna powinna polegać na działaniach profilaktycznych, dążących do utrzymania wysokiej higieny jamy ustnej i zębów.

- Indywidualnie dobrane urządzenia wspomagające i pomoce techniczne stosowane w celu utrzymania higieny jamy ustnej są niezwykle ważne, kiedy zanika siła mięśni dłoni, ramion i szyi.
Literatura


• Bushby K, Muntoni F, Urtizberea A, Hughes R, Griggs R. Report on the 124th ENMC International Workshop. Treatment of Duchenne muscular dystrophy; defining the gold standards of management in the use of corticosteroids. 2-4 April 2004, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders 2004; 4:526-34
• Bushby K, Bourke J, Bullock R, Eagle M, Gibson M, and Quinby J. The multidisciplinary management of Duchenne muscular dystrophy. Current Paediatrics 2005; 15: 292-300
• Cardiovascular Health Supervision for Individuals Affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Pediatrics 2005;116;1569-1573.
• Quinlivan R, Roper H, Davie M, Shaw NJ, McDonagh J, Bushby K. Report of a Muscular Dystrophy Camapign funded workshop Birmingham, UK, January 16th 2004. Osteoporosis in Duchenne muscular dystrophy; its prevalence, treatment and prevention. Neuromuscular Disorders 2005; 15:72-79
• Duboc D, Meune C, Pierre B, et al. Perindopril preventive treatment on mortaslity in Duchenne msucular dystrophy: 10 years´follow-up. American Heart Journal 2007;154:5962602.
• American Thoracic Society consensus conference (Finder JD, chair). Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy. Am J Crit Care Med 2004; 170:456-465.
• Angelini C. The role of corticostreroids in muscular dystrophy: a critical appraisal. Muscle & Nerve 2007; 36:424-435.

 

Standardy diagnostyki i opieki nad chorymi na dystrofię mięśniową typu Duchenne'a

 

 

pomagaja

rejestr_DMD

wzorce

btn_facebook

Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej:
sprawdź tutaj.

ankieta