ZDROWIE UKŁADU KOSTNEGO W DYSTROFII MIĘŚNIOWEJ DUCHENNE’A
RAPORT Z WARSZTATÓW W CINCINNATI, OHIO, 8 CZERWCA 2004

Biggar WD1 Bachrach LR2 Henderson RC3 Kalkwarf H4 Plotkin H5 Wong BL4

1. Bloorview MacMillan Children's Centre University of Toronto, Toronto, ON, Canada
2. Stanford Medical Center, Stanford, CA, USA
3. University of North Carolina Chapel Hill, NC, USA3.
4. Cincinnati Children' Hospital Medical Centre, Cincinnati, OH, USA
5. College of Medicine UNMC, Omaha, NE, USA

Wstęp

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a jest najczęściej występującą dziecięcą dystrofią mięśniową; jest dziedziczona recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X (1-3). Zdrowie kości jest upośledzone, a u pacjentów dochodzi do częstszych złamań kości niż w populacji ogólnej (4-11). Złamania takie mają negatywny wpływ na jakość życia i mogą przyczynić się do utraty zdolności chodzenia (4, 5). Celami tych warsztatów były: przegląd zagadnień związanych ze zdrowiem układu kostnego w pediatrii, przegląd metod oceniania zdrowia kości, przegląd ryzyka i konsekwencji uszkodzeń kości u chłopców cierpiących na DMD, przegląd farmakologicznych i niefarmakologicznych działań promujących zdrowie układu kostnego oraz identyfikacja „następnych kroków” zmierzających ku lepszemu zrozumieniu znaczenia problemów dotyczących układu kostnego w wieloukładowej, zagrażającej życiu chorobie, jaka jest dystrofia Duchenne’a.

Zdrowie układu kostnego w pediatrii

Siłę kości wyznacza ich masa, rozmiar, geometria i jakość. Do złamań warunkowanych przez kruchość układu kostnego dochodzi wówczas, gdy wytrzymałość kości jest znamiennie obniżona.

Złamania warunkowane kruchością układu kostnego występują przy niewielkich urazach, np. upadku z pozycji stojącej lub mniejszej, albo przy braku wyraźnego urazów. Jeśli u pacjenta utrzymuje się kruchość można rozpoznać osteoporozę. Lekarze powinni dążyć do identyfikacji choroby u pacjentów z obniżoną wytrzymałością kości zanim dojdzie do złamań. U dorosłych osteoporozę można rozpoznać na podstawie stwierdzenia niskiej gęstości kości, pomiar ten jest dobrym predykatorem złamań kości u osób starszych w przyszłości. Maksymalna masa kostna jest osiągana w trzeciej dekadzie życia (12). Nieosiągnięcie najwyższej optymalnej masy kości podwyższa ryzyko złamań w dorosłym życiu (12). Gromadzenie minerałów w kościach jest indywidualnym i bardzo dynamicznym procesem. W okresie wzrostu kości zmienia się ich rozmiar i kształt, co jest ważne dla zachowania wytrzymałości układu szkieletowego. Przyrost promienia kości o 10% może zwiększyć jej siłę o 70% (13, 14). Przyswajanie minerałów kości jest zakończone najpierw w szkielecie osiowym (kręgosłup i okolice bioder), a następnie w kośćcu kończyn (ręce i nogi).

Wyznaczniki wytrzymałości układu kostnego

Czynniki dziedziczne odpowiadają za 60-80% różnic pomiędzy jednostkami! Najważniejszym czynnikiem wpływającym na wytrzymałość kości i podlegającym modyfikacji jest prawdopodobnie ruch. Im większe obciążenie kręgosłupa, tym większy ma to wpływ na masę i geometrię kości, np. chodzenie ma mniejszy wpływ na gęstość kości niż bieganie, które z kolei ma mniejszy wpływ niż gimnastyka. Najbardziej obciążonymi kośćmi są np. kość udowa, piszczelowa i strzałkowa w porównaniu z kością ramienną, promieniową i łokciową. Efekty aktywności fizycznej potęguje odpowiednia dieta bogata w wapń (15). Aktywność we wczesnych latach życia sprawia, że kości są większe i silniejsze. Natomiast nawet krótki okres nieważkości podczas podróży kosmicznej prowadzi do zaniku kości. Okres dojrzewania płciowego jest decydujący dla zdrowego wzrostu kości. Sterydowe hormony płciowe przyczyniają się do wzrostu ilości minerałów odkładających się w kościach oraz rozmiaru i kształtu rosnących kości. Opóźniony okres dojrzewania płciowego lub długotrwały hipogonadyzm może skutkować zmniejszoną masą kości.

Estrogen i testosteron również modyfikują wpływ aktywności fizycznej na układ szkieletowy w wieku pokwitania. W zależności od płci, etapu dojrzewania płciowego i typu aktywności, ćwiczenia mogą zwiększyć ilość minerałów odkładających się w warstwie korowej wewnętrznej (apozycja warstwy korowej wewnętrznej) lub zwiększyć wielkość kości przez stymulację przyrostu minerałów kości w zewnętrznej warstwie kości (rozrost okostnowy). Grubość kory również może się zwiększyć (16). Pozostają jednak inne ważne pytania, dotyczące wpływu aktywności fizycznej na kości. Przykładowo, czy płeć i pochodzenie etniczne grają w tym procesie rolę, czy istnieje „okres krytyczny” dla zoptymalizowania wpływu aktywności fizycznej oraz jak długo utrzymują się korzyści wynikające z takiej aktywności?

Wapń

Wapń jest ważny dla procesu mineralizacji kości. Rekomendowane spożycie wapnia (mg/dzień) wynosi 400-600 mg u dzieci (1-5 lat), 800-1200 mg u starszych dzieci (8-10 lat) i 1200-1500 mg u nastolatków i młodych dorosłych (11-24 lata) (17). Najlepszym źródłem wapnia jest zdrowa, zbilansowana dieta. Zachodzą obawy, że spożycie wapnia maleje w okresie nastoletnim, gdy budują się podstawy zdrowych kości i zapotrzebowanie na wapń jest większe. Dzieje się tak z powodu zmniejszenia ilości spożywanego nabiału na rzecz napojów gazowanych, nietolerancji laktozy i preferencji etnicznych. Nabiał zapewnia 75% wapnia w diecie.

Witamina D

Witamina D jest ważna dla zachowania zdrowia układu kostnego, ponieważ wspomaga wchłanianie wapnia. Niedobór witaminy D wzrasta wraz ze spadkiem spożycia nabiału, gdyż mleko jest jednym z nielicznych produktów wzbogaconych w tę witaminę. Witamina D może być także syntetyzowana w skórze przy jej ekspozycji na światło słoneczne. Synteza tej witaminy jest upośledzona przy unikaniu słońca i wskutek zwiększonego zastosowania filtrów słonecznych. Połączenie zmniejszonego spożycia wapnia i niedoboru witaminy D może niekorzystnie wpływać na zdrowie układu kostnego.

Podobnie jak przy innych schorzeniach z upośledzonymi funkcjami ruchowymi organizmu u chłopców cierpiących na dystrofię Duchenne’a (DMD) obserwuje się niską masę kości. Kości stają się cieńsze i ulegają demineralizacji. Pojawienie się centrów kostnienia może się opóźnić (7). Nawet jeśli chłopcy z DMD zachowają zdolność poruszania się, gęstość mineralna kości w proksymalnej części kości udowej może być obniżona (5, 18). Wraz z utratą zdolności chodzenia, gęstość mineralna kości ulega dramatycznemu zmniejszeniu (5, 15). W rezultacie ryzyko złamań kości długich zwiększa się o około 20%, jednakże może osiągnąć nawet 44% (5). Złamania kręgów występują rzadko.

Ponieważ nie jest możliwe wyleczenie DMD, kortykosteroidy pozostają jedynym sposobem terapii, która, jak dowiedziono, pomaga zachować funkcję mięśni (19-21). Ich mechanizm działania nie jest do końca wyjaśniony. Udokumentowano, że prednizon opóźnia utratę sprawności mięśni, lecz wywołuje także znaczące skutki uboczne (22-26). Deflazacort, oksazolonowa pochodna prednizolonu, także zapewnia długotrwałe korzyści w zakresie utrzymania funkcji mięśni szkieletowych (27-29), mięśnia sercowego (30) i płuc (29-31), a także opóźnia konieczność operacji skoliozy (32), dając przy tym mniej skutków ubocznych niż prednizon, szczególnie zaś rzadziej prowadząc do przyrostu masy ciała (19, 33-35). Bezobjawową zaćmę, która nie wymagała leczenia, zgłaszano u 30% chłopców długotrwale leczonych deflazocortem (29). Generalnie uznaje się, że najbardziej efektywna dawka kortykosteroidu to 0,75 mg/kg/dzień prednizonu i 0,9 mg/kg/dzień deflazakortu (21). Pomimo korzyści wynikających ze stosowania kortykosteroidów istnieje obawa, że długotrwałe stosowanie prednizonu lub deflazacortu może pogorszyć istniejące już uszkodzenia układu szkieletowego u chłopców z DMD. Kortykosteroidy obniżają działanie witaminy D na jelita i zwiększają wydalania wapnia z moczem. Wydzielanie gonadotropiny z przysadki jest obniżone, co przekłada się na niższe poziomy estrogenów i androgenów, niezbędnych dla zachowania zdrowia układu kostnego. Zwiększa się resorpcja kości, zaś zmniejsza tworzenie nowej tkanki kostnej. Stosowanie kortykosteroidów u chorych z DMD może niekorzystnie wpływać na zdrowie układu kostnego, jednakże z wczesnych doniesień wynika, że leki te nie wpływają znacząco na podwyższenie ryzyka złamań kości długich (6, 8). Jednakże kompresyjne złamania kręgów, rzadkie u chorych z DMD, mogą występować częściej u chłopców leczonych kortykosteroidami (36-38). Na szczęście złamania te są zwykle niebolesne i najczęściej są przypadkowo stwierdzone w rutynowych badaniach radiologicznych kręgosłupa.

Podsumowując, istnieje wiele zagrożeń dla zdrowia układu kostnego u chorych z DMD, włączając w to obniżoną mobilność i związaną z tym obniżoną aktywność biomechaniczną mięśni w stosunku do kości. Ponadto, kortykosteroidy mogą w dalszej mierze upośledzać zdrowie układu kostnego. Nieznany jest wpływ czynników genetycznych oraz mediatorów stanu zapalnego generowanych przez mięśnie z niedoborem dystrofiny na zdrowie układu kostnego.

Metody oceny stanu zdrowia układu kostnego

Występowanie w przeszłości złamań, w szczególności spowodowanych kruchością kości lub złamań mnogich sugeruje nieprawidłowości w układzie kostnym. Istnieje szereg badań laboratoryjnych, zarówno nieinwazyjnych jak i inwazyjnych, które pozwalają określić stan zdrowia układu kostnego.

Nieinwazyjne wskaźniki stanu zdrowia układu kostnego

Nieinwazyjne badania obejmują densytometrię kości i pomiar poziomu markerów obrotu kostnego we krwi i moczu. Chociaż zwykłe badanie radiologiczne może sugerować obniżoną gęstość kości, musi ona ulec zmniejszeniu o 30-40%, zanim będzie widoczna na kliszy rentgenowskiej.

Zwyczajne badanie radiologiczne nie jest badaniem ilościowym, stąd nie jest pomocne przy ocenie gęstości mineralnej kości. Metodą z wyboru jest badanie DXA (absorpcjometria wiązki promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach) (39). Dawka promieniowania stosowana w tym badaniu jest niska. Metoda ta jest ogólnie dostępna, a ponadto określono 
wiarygodne wartości referencyjne u dzieci.

Badanie DXA jest precyzyjne i łatwe do powtórzenia. Zajmuje kilka minut i większość dzieci dobrze je znosi. Nie wymaga stosowania środków uspokajających. Badanie DXA posiada jednak pewne ograniczenia.

Trudne jest wiarygodne zbadanie małych kości, przykurczów stawowych i elementów stabilizujących kręgosłup. W badaniu DXA nie jest możliwe rozróżnienie kości beleczkowatej i kości korowej. W badaniu mierzona jest powierzchniowo gęstość mineralna kości, nie zaś kość wolumetrycznie. Na podstawie obrazów DXA wylicza się gęstość mineralną kości w całym organizmie, w stawie biodrowym i w kręgosłupie. U dorosłych gęstość mineralna kości podaje się w postaci wyniku T (Tscore), który odzwierciedla liczbę standardowych odchyleń, o które masa kości różni się od średniej masy u zdrowych młodych dorosłych. Parametru T-score nie określa się u osób poniżej 20. roku życia, gdyż nie osiągnęły one jeszcze masy kości dorosłych. Wyniki pomiaru gęstości kości u młodszych dzieci należy porównać z grupą kontrolą dopasowana pod względem wieku i płci, generując wynik Z (Z-score). Interpretacja wyników badania DXA u dzieci stanowi wielkie wyzwanie. U chłopców z DMD często stwierdza się opóźnienie wzrostu i dojrzewania oraz zmniejszenie masy mięśniowej. Przy stosowaniu kortykosteroidów różnice te mogą być większe. Na sposób interpretacji badania DXA wpływa wielkość kości, dojrzałość i budowa ciała; należy zatem uwzględnić te parametry.

Chociaż parametr T-score u starszych osób umożliwia oszacowanie ryzyka złamań kości, nie wiadomo, czy parametr Z-score pomaga ustalić je u dzieci. Dlatego też rozpoznanie osteoporozy u dzieci i decyzje terapeutyczne (np. odstawienie lub zmniejszenie dawki sterydów lub rozpoczęcie podawania bifosfonianów) u młodszych pacjentów nie powinny opierać się jedynie na gęstości mineralnej kości. Obwodowa ilościowa tomografia komputerowa (ang. peripheral quantitative computed tomography, PQCT) jest narzędziem pozwalającym zmierzyć gęstość mineralną kości objętościowo (40). Narzędzie to rozróżnia kość beleczkowatą od korowej. Pomiary kości beleczkowatej i korowej wykonuje się na kości promieniowej i piszczelowej. Mierzy się cienkie przekroje poprzeczne kości. Trudno jest badać dzieci poniżej 8. roku życia bez użycia środków uspokajających. W przypadku badania dynamicznego trudno jest dokładnie określić miejsce, w którym dokonano poprzednich pomiarów PQCT. Dane referencyjne są w opracowaniu. Być może w przyszłości badanie PQCT stanie się istotną alternatywą dla badania DXA w ocenie stanu zdrowia układu kostnego, jednakże obecnie pozostaje ono przede wszystkim ważnym narzędziem badawczym.

Innym nieinwazyjnym badaniem wykorzystywanym w ocenie stanu zdrowia kości są markery obrotu kostnego. Można je badać we krwi i w moczu. Badania biochemiczne obejmują pomiary poziomu osteokalcyny, prokolagenu i markerów kolagenu, wapnia i witaminy D, fosfatazy alkalicznej w osoczu oraz deoksypirydoliny (D-Pyr), pirydoliny (Pyr) i hydroksyproliny w moczu. Interpretacja wyników badania markerów obrotu kostnego u dzieci stanowi duże wyzwania i testy te nie są jeszcze gotowe do zastosowania w praktyce klinicznej (41).

Inwazyjne wskaźniki zdrowia układu kostnego

Z biopsji kości uzyskuje się materiał do bardziej szczegółowych badań histologicznych, które pomagają w ocenie stanu zdrowia układu kostnego. Jest to procedura inwazyjna i zwykle wymaga uśpienia dziecka. Nie jest ogólnie dostępna w rutynowych zastosowaniach klinicznych.

Działania promujące zdrowie układu kostnego

Istnieją dwa podejścia do tego zagadnienia – farmakologiczne i niefarmakologiczne. Podstawą niefarmakologicznej promocji zdrowia układu kostnego jest zbilansowana dieta. Dieta jest najlepszym źródłem wapnia. Ustalono dzienne zapotrzebowanie na wapń u dzieci i nastolatków (17). Światło słoneczne jest dobrym źródłem witaminy D. Stosowanie filtrów słonecznych i ograniczenie aktywności na świeżym powietrzu może przyczynić się do niedoboru witaminy D. Aby sprawdzić stan zasobów witaminy D w organizmie, należy zmierzyć stężenie 25-hydroksywitaminy D; powinno ono wynosić > 20 ng/ml. Stężenie witaminy D w osoczu jest zwykle najniższe podczas miesięcy zimowych, gdy ekspozycja na światło słoneczne jest mniejsza niż w miesiącach letnich. W razie wątpliwości, należy stosować dodatkowo witaminę D lub preparat multiwitaminowy. Odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D przyczynia się do zdrowia układu kostnego i odpowiedniej gęstości mineralnej kości, ale nie udowodniono, że wystarcza to, aby zmniejszyć liczbę złamań u pacjentów leczonych glikokortyksterydami (42). Aktywność fizyczna, a szczególnie intensywne ćwiczenia, poprawiają gęstość mineralną kości. U dzieci z upośledzoną funkcją układu ruchu korzystne może być unoszenie ciężarków z pomocą lub bez pomocy szyn, może to pomóc zapobiegać złamaniom kości. Podobnie, stanie na platformie generującej niewielkie mechaniczne bodźce o niewielkim natężeniu i wysokiej częstotliwości może poprawić gęstość mineralną kości piszczelowej (43). Obserwacje te mogą być istotne przy wyborze sposobu leczenia u chłopców z DMD i ograniczoną zdolnością poruszania się.

Farmakologiczne leczenie obniżonej gęstości mineralnej kości u dorosłych jest dobrze zdefiniowane u dorosłych. Najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu osteoporozy są bifosfoniany, gdyż ograniczają one resorpcję kości (44). Istnieje kilka preparatów, różniących się siłą działania i sposobem podawania. Generalnie wpływają one na liczbę i aktywność osteoklastów odpowiedzialnych za resorpcję kości. U dorosłych zapobieganie i leczenie osteoporozy obejmuje stosowanie wapnia, witaminy D i bifosfonianów. U dorosłych wykazano, że bifosfonian alendronian jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu utraty masy kostnej towarzyszącej stosowaniu sterydów oraz zmniejsza ryzyko złamań.

U dzieci podejmuje się działania ogóle, takie jak optymalizacja odżywiania i maksymalne zwiększenie aktywności fizycznej. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach żaden lek stosowany w leczeniu osteoporozy u dorosłych nie został uznany za bezpieczny i skuteczny u dzieci. Jednakże wstępne dane obserwacyjne sugerują, że bifosfoniany mogą być użyteczne u dzieci z niską masą kostną. Bifosfoniany stosowano w leczeniu obniżonej gęstości mineralnej kości u chłopców cierpiących na DMD i inne schorzenia (45-53). Bifosfoniany podawane dożylne, np. pamidronian, stosowano u dzieci częściej niż bifosfoniany doustne. Jednakże bifosfoniany doustne są tańsze i łatwiejsze w podawaniu; stąd też jeśli byłyby tolerowane przez pacjentów, mogłyby być preferowane w stosunku do preparatów dożylnych. Stosowanie bifosfonianów doustnych ograniczono u niektórych dzieci, w tym niektórych stosujących kortykosteroidy. Jeśli doustny alendronian był podawany prawidłowo, dawał niewiele działań niepożądanych i tylko minimalne objawy ze strony układu pokarmowego, poprawiając gęstość mineralną kości u chłopców z DMD, leczonych deflazocortem, co stwierdzono w badaniu DXA (51). Jednakże do tej pory nie udowodniono, że długotrwałe leczenie bifosfonianami obniża śmiertelność lub ryzyko złamań kości u chłopców z DMD niezależnie od tego, czy byli leczeni sterydami.

Podsumowanie i następne kroki

Z dyskusji warsztatowych jednoznacznie wynika, że:

• DMD wiąże się z obniżoną funkcja układu ruchu. 
• U chłopców z DMD występuje podwyższone ryzyko złamań kości, zwłaszcza długich.
• U pacjentów z DMD stwierdzono obniżoną gęstość mineralną kości.
• Stosowanie kortykosteroidów może się wiązać z dalszym obniżeniem gęstości mineralnej kości.
• Parametru gęstości mineralnej kości Z-score nie należy brać pod uwagę przy określaniu ryzyka złamań kości i podejmowaniu decyzji terapeutycznych. 
• Kortykosterydy mogą podwyższyć ryzyko złamań kręgów, które często przebiegają bezobjawowo.
• Witamina D i wapń pozytywnie wpływają na zdrowie układu kostnego, jednakże nie udowodniono, że obniżają ryzyko złamań.
• Najlepszym źródłem wapnia i witaminy D jest zbilansowana dieta i światło słoneczne.
• U chłopców z DMD należy raz na rok badać poziom witaminy D w surowicy; suplementacja jest konieczna przy stężeniu < 20 ng/ml.

Należy określić także:

• Jak najlepiej oceniać i kontrolować zdrowie układu kostnego.
• Naturalną historię zdrowia układu kostnego w DMD.
• Czynniki ryzyka, które pozwolą przewidzieć prawdopodobieństwo złamań. Znaczenie witaminy D i wapnia do zdrowia układu kostnego w DMD.
• Potencjalne działania obejmujące podnoszenie ciężarków dla zachowania siły kostnej.
• Jakie strategie są efektywne w zapobieganiu i leczeniu obniżonej gęstości mineralnej kości.
• Jak rozwinąć współpracujące ze sobą grupy badawcze.
• Zgromadzenie wystandaryzowanych klinicznych i laboratoryjnych danych dotyczących chłopców z DMD oraz
• Zebrać dane na temat badan klinicznych w celu poprawy stanu zdrowia układu kostnego i poprawy jakości życia chłopców z DMD.

BIBLIOGRAFIA

1. Dubowitz V. Muscle disorders in childhood, 2nd ed. London: WBSaunders,1995:34-133.
2. Hoffman EP. The muscular dystrophies. In: Rosenberg RN, ed. The molecular and genetic basis of neurologic disease, 2nd ed. Boston. Butterworth einemann,1997:877-912.
3. McDonald CM. Abresch RT. Carter GT. Fowler WM. Johnson ER. Kilmer DD and Sigford BJ. Profiles of Neuromuscular Diseases: Duchenne Muscular Dystrophy. American Journal Physical Medicine and Rehabilitation 1995: 74(suppl), No.5.:S50-S92.
4. Vestergaard P. Glerup H. Steffenson BF. Rejnmark L. Rahbeck J. Moseklide L. Fracture risk in patients with Duchenne muscular dystrophy and spinal muscularatrophy. J Rehab Med 2001:33 (4):150-155.
5. Larson CM. Henderson RC. Bone mineral density and fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr Orthop 2000:20:71-74.
6. McDonald DG. Kinali M. Gallagher AC. Mercuri E. Muntoni F. Roper H. Jardine P. Jones DH. Pike MG. Fracture prevalence in Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol 2002:44(10):695-698.
7. Hsu JD. Skeletal changes in children with neuromuscular disorders. In: Dixon AD. Sarnat BG. eds. Factors and mechanisms influencing bone growth. New York: Alan Liss, 1982:553-557.
8. Biggar WD. Politano L. Harris V. Passamano L. Vajsar J. Alman B. Pallidina A. DeLuca F. Nigro G. A report of two deflazacort treatment protocols in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders 2003:13:630.
9. Bianchi ML. Cmiaz R. Badare M. et al. Efficacy and safety of alendronate for the treatment of osteoporosis in diffuse connective tissue diseases in children. Arthritis Rheum 2000:43:1960-1966.
10. Siegel IM. Fractures of long bones in Duchenne muscular dystrophy. J Trauma 1977:17(3):219-222.
11. Hatano E. Masuda K. and Kameo H. Fractures in Duchenne Muscular Dystrophy -chiefly about their causes. J of Medical Sciences, Hiroshima 1986:(35), No.4, 429-433.
12. Boot AM. Engels MA. Boerma GJ. Krenning EP. De Muinck Keizer-Schrama SM. Changes in bone mineral density, body composition, and lipid metabolism during growth hormone (GH) treatment in children with GH deficiency. J Clin endocrinol Metab 1997:82(8):2423-2428.
13. Bouxsein ML. Bone quality: where do we go from here? Osteoporosis Int 2003:5:118-127.
14. Orwell ES. Toward an expanded understanding of the role of the periosteum in skeletal health. J Bone Miner Res 2003:18(6):949-954.
15. Iuliano-Burns S. Saxon L. Naughton G. Gibbons K. Bass SL. Regional specificity of exercise and calcium during skeletal growth in girls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003:18(1):156-162.
16. Kontulainen S. Sievanen H. Kannus P. Pasanen M. Vuori I. Effect of long-term impactloading on mass, size, and estimated strength of humerus and radius of female racquetsports players: a peripheral quantitative computed tomography study between young and old starters and controls. J Bone Miner Res 2002:17(12):2281-2289.
17. Optimal calcium intake, Sponsored by National Institutes of Health Continuing Medical Education. 1995:11(5):409417.
18. Aparicio LF. Jurkovic M. DeLullo J. Decreased bone density in ambulatory patients with Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr Orthop 2002:22:179-181.
19. Manzur A. Kuntzer T. Pike M. Swan A. Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2004:2:CD00372.
20. Wong BL. Christopher C. Corticosteroids in Duchenne muscular dystrophy: a reappraisal. J Child Neurology 2002:17:183-190.
21. Naarden Workshop Reports, Treatment of Duchenne muscular dystrophy -defining the gold standards of management. 124th ENMC International Workshop:2004, Naarden, The Netherlands.
22. Dubowitz V. 75th ENMC International workshop: Treatment of muscular dystrophy. Neuromusc Disord 2000:10:313-320.
23. Mendell JR. Moxley RT. Griggs RC. Brooke MH. Fenichel GM. Miller JP. King W. Signore L. Pandya S. Florence J. Randomized controlled trial of prednisolone in Duchenne's muscular dystrophy. N.Engl J Med 1989: 321:14811482.
24. Griggs RC. Moxley RT. Mendell JR. Fenichel GM. Brooke MH. Pestronk A. Miller JP. Prednisolone in Duchenne dystrophy: a randomised trial defining the time course and dose response. Arch Neurol 1991:48:383-388.
25. Angenlini C. Pegoraro E. Turella E. Intino MT. Pini A. Costa C. Deflazacort in Duchenne dystrophy: Study of long-term effect. Muscle Nerve,1994:17:386-391.
26. Rahman MM. Hannan MM. Mondol BA. Bhoumick NB. Haque A. Prednisolone in Duchenne muscular dystrophy, Bangladesh Medical Research Council Bulletin 2001:27.
27. Bonifati MD. Ruzza G. Bonometto P. Berardinelli A. Gorni K. Orcesi S. Lanzi G. Angelini C. A multicenter, double-blind, randomized trial of deflazacort versus prednisone in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 2000:23:1344-1347.
28. Reitter B. Deflazacort vs. prednisone in Duchenne muscular dystrophy: trends of an ongoing study. Brain Dev. 1995:17(suppl):39-43.
29. Biggar WD. Gingras M. Fehlings DL.Harris VA. Steele CA. Deflazacort treatment of Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr 2001:138(1):45-50.
30. Silversides CK. Webb GD. Harris VA. Biggar WD. Effects of Deflazacort on left ventricular function in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J Cardiol 2003:91(6):769-772.
31. Dubrovsky AL. De Vito E. Suarez A. Mesa LE. Pessolano F. Sobrino R. Deflazacort Treatment and Respiratory Function Duchenne Muscular Dystrophy. Neurology 1999:(suppl 2):52A:544.
32. Alman BA. Raza SN. and Biggar WD. Steroid treatment and the development of scoliosis in males with Duchenne muscular dystrophy. J Bone and Joint Surgery 2004:519-524.
33. Reitter B. Deflazacort vs. prednisone in Duchenne muscular dystrophy: trends of an ongoing study. Brain Dev 1995:17:(suppl):39-43.
34. Angelini C. Pegoraro E. Turella E. Intino MT. Pini A. Costa C. Deflazacort in Duchenne muscular dystrophy: study of long-term effect. Muscle Nerve 1994:17:386-391.
35. Mesa LE. Dubrovsky AL. Corderi J. Marco P. Flores D. Steroids in Duchenne muscular dystrophy -Deflazacort trial. Neuromuscular Disorders 1991:1:261-266.
36. Talim B. Malaguti C. Gnudi S. et al. Vertebral compression in Duchenne muscular dystrophy following deflazacort. Neuromuscular Disorders 2002:12:294-295.
37. Bothwell JE. Gordon KE. Dooley JM. MacSween J. Cummings EA. Salisbury. Vertebral fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. Clin Pediatr 2003:42(4):353-356.
38. Houde S. Filiatrault M. Daigneault P. Vanasse M. Dube J. Fournier A. Brousseau Y. Bérubé D. Lapierre G. Duchenne Muscular Dystrophy: An Eight-Year Experience with Deflazacort. J Neurorogical Sciences: Vol. 199. S1. July 15, 2002.
39. Fewtrell MS. Bone densitometry in children assessed by dual x-ray absorptiometry: uses and pitfalls. Arch Dis Child 2003:88:795-798.
40. Sievanen H. Koskue V. Rauhio A. Kannus P. Heinonen A. Vuori I. Peripheral quantitative computed tomography in human long bones: Evaluation of in vitro and in vivo precision. J Bone Miner Res 1998:13:871-882.
41. Levine MA. Biochemical markers of bone metabolism: application to understanding bone remodeling in children and adolescents. J Pediat Endocrinol Metab 2003:(suppl 16):3:661-672.
42. Homik J. Suarez-Almazor ME. Shea B. Cranney A. Wells G. Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroidindicued osteoporosis. Cochrane Database Syst. Rev.2000:(2):CD000952.
43. Ward K. Alsop C. Caulton J. Rubin C. Adams J. and Mughal Z. Low magnitude mechanical loading is osteogenic in children with disabling conditions. J Bone Miner Res 2004:Vol. 19, No.3.:360-369.
44. Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease 4th Edition. Academic Press, San Diego 2000.
45. Brumsen C. Hamdy NAT. Papapoulos SE. Long-term effects of bisphosphonates on the growing skeleton. Medicine 1997:76:266-283.
46. Shaw NJ. Boivin CM. Crabtree NJ. Intravenous pamidronate in juvenile osteoporosis. Arch Dis Child 2000:83:143145.
47. Shaw NJ. White CP. Fraser WD. Rosenbloom L. Osteopenia in cerebral palsy. Arch Dis Child 1994:71:235-238.
48. Bianchi ML. Cmiaz R, Badare M et al. Efficacy and safety of alendronate for the treatment of osteoporosis in diffuse connective tissue diseases in children. Arthritis Rheum 2000:43:1960-1966.
49. Falcini F. Trapani S. Ermini M. Brandi ML. Intravenous administration of alendronate counteracts the in vivo effects of glucocorticoids on bone remodeling. Calcif Tissue Int 1996:58:166-169.
50. Glorieux FH. Bishop NJ. Plotkin H. Chabot G. Lanoue G. Travers R. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med 1998:339:947-952.
51. Hawker GA. Ridout R. Harris VA. Chase CC. Fielding LJ and Biggar WD. Alendronate in the Treatment of Low Bone Mass in Steroid-Treated Boys with Duchenne Muscular Dystrophy. Arch. Phys. Medicine and Rehabilitation -in press.
52. Bachrach LK. Bare-Bones Fact-Children Are Not Small Adults. N Engl J Med. 2004:351:924-926.
53. Leonard MB. Feldman HI. Shults J. Zemel BS. Foster BJ. and Stallings 53. VA. Long-Term, High-Dose Glucocorticoids and Bone Mineral Content in Childhood Glucocorticoid-Sensitive Nephrotic Syndrome. N Engl J Med 2004:351:868-875.

OSOBY BIORĄCE UDZIAŁ W WARSZTATACH

Dr. Ted Abresch
Dr. Laura Bachrach
Dr. Doug Biggar
Dr. Kate Bushby
Ms. Laura Case
Dr. Paula Clemens
Dr. John Day
Dr. Julie Dube
Dr. Victor Dubowitz
Dr. Michelle Eagle
Dr. Diana Escolar
Dr. Kevin Flanigan
Mrs. Pat Furlong
Dr. Rebecca Green
Dr. Richard Henderson
Dr. Andrew Hoey
Dr. Heidi Kalkwarf
Dr. Robert Leshner
Dr. Glen Nuckolls
Ms. Shree Pandya
Dr. Horacio Plotkin
Ms. Helen Posselt
Dr. David Saperstein
Dr. Laura Tosi
Dr. Joe Watt
Dr. Brenda Wong

 


Źródło: http://parentprojectmd.org

 

Konsultacja medyczna: dr Agnieszka Madej-Pilarczyk Zespół Chorób Nerwowo-Mięśniowych Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN im. M. Mossakowskiego w Warszawie


Tłumaczenie z języka angielskiego: Beata Mazur

 

Zdrowie układu kostnego w dystrofii Duchenne'a

 

pomagaja

rejestr_DMD

wzorce

btn_facebook

Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej:
sprawdź tutaj.

ankieta